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【專欄文章】誰說諮商心理師不會做心理衡鑑(評估)?是「不一樣」,不是「不會」
2017-02-07

文/黃政昌(中國文化大學心理輔導學系副教授、本會專業實習委員會主任委員)

一、前言

  「老師,臨床和諮商到底有什麼不同?」、「老師,我不知道大學畢業後,要考臨床所或是諮商所?」等,這是諮商輔導學系學生常問的問題。「臨床所好像比較會重視心理衡鑑?心理衡鑑訓練比較紮實?」、「諮商所的學生,好像都對心理衡鑑比較不擅長?研究所訓練好像也比較少?」等,這是諮商輔導學系研究生(特別是低年級)常問的問題。

  其實,臨床和諮商訓練過程中,都強調對個案問題進行有系統的資料蒐集、分析與推論,進而提出相關治療計畫的過程,這就是心理衡鑑或心理評估的宗旨,英文都是「 Psychological Assessment」;然而,因應國內地區臨床界與諮商界法規依據、服務場域與個案屬性等不同,近年來兩者逐漸發展出同中求異之處。因此,如果以傳統臨床訓練的心理衡鑑作為既定框架,來看待諮商心理師的訓練或服務內容,很容易陷入「諮商心理師不會做心理衡鑑(評估)?」的不當觀點或成見,其實是「不一樣」,不是「不會」。以下即是筆者針對臨床中心理衡鑑與諮商中心理評估的差異之處進行深入比較,讓讀者更清楚的瞭解此異同之處。

 

二、臨床中心理衡鑑和諮商中心理評估之比較

  筆者2008年曾在本刊中發表「諮商中需要的心理評估(Psychological Assessment):談臨床心理衡鑑VS.諮商心理評估。」一文。其中,主要是從心理衛生中三級預防的角度來嘗試區分二者的差異之處(註:本文中,筆者認為Psychological Assessment翻譯為「心理評估」,更適合目前諮商界的需要)。首先,諮商中的心理評估,乃以初級預防與次級預防為主、三級預防次之,亦即針對一般對象或有困擾的個案進行發展性的初級評估與篩選性的次級評估為主,針對有心理疾患的個案進行診斷性的三級評估為輔。亦即,諮商中大部分是評估個案的智力、學習、人格、生涯興趣等特色是什麼或困擾是如何發展形成的(whathow)?而非如臨床心理衡鑑中,主要目的是衡量鑑別個案到底有沒有心理疾病或是哪一種心理疾病(whetherwhich one),病因為何,有多嚴重。各向度的重點比較,詳如表1

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  除三級預防的角色外,本文再進一步從名稱沿革、核心精神、使用時機、測驗數量、理論基礎、舉例說明等向度加以比較:

() 以「名稱沿革」區分:心理衡鑑(臨床)VS. 心理測驗(諮商)

  早在2001年心理師法通過之前,臨床心理學的訓練內容中,已有「心理衡鑑」一詞,臨床心理師訓練重點為心理病理、心理衡鑑與心理治療,其中心理衡鑑是極為重要的一環。心理衡鑑由於大多是三級的個案,因此強調廣泛蒐集生理與心理資料,以進行正確的診斷,衡鑑結果則稱為「心理衡鑑報告」或「衡鑑報告」;反之,諮商在心理師法通過之前,主要仍以「心理測驗」、「教育測驗」為主。諮商專業的發展歷史來自於校園輔導工作,因此早期多以發展性與成長性的評估需求為主,強調測驗資料的輔助功能而非診斷功能,測驗工具也多以智力、性向、成就等能力測驗為主,測驗結果則稱為「心理測驗報告」、「測驗報告」。

  然而,在2001年心理師法通過後,則明令規定心理師的業務內容,其中心理衡鑑部分的異同為:臨床心理師的業務範圍包含「一般心理狀態與功能之心理衡鑑」和「精神病或腦部心智功能之心理衡鑑」(第13條),而諮商心理師的範圍則只有「一般心理狀態與功能之心理衡鑑。」(14條)。很明顯的根據兩者的訓練背景、服務場所、對象屬性,而有了不一樣的區分。相同點是兩者都可以進行一般的心理衡鑑,相異點是只有臨床心理師可以進行精神病或腦部心智功能之心理衡鑑。

() 以「核心精神」區分:診斷區別(臨床)VS. 個案概念化(諮商)

  如前所述,臨床的心理衡鑑和諮商的心理評估都是Psychological Assessment一詞,只是近年來因應使用者、使用對象、使用場合,而有不同的翻譯、內涵與作法。臨床中,強調心理疾病的「診斷區別」,以利提出正確適當的治療處遇方式,由於是三級個案,因此,已出現明顯的症狀與異常現象,衡鑑時主要根據這些症狀或異常,來進行病因分析與診斷確立。但是諮商中的個案,是初級和次級的個案為主,往往尚未有明顯的症狀可供判斷,個案往往只是一種不適應的現象或關係議題的困擾,因此諮商評估的重點就不再是診斷出其病理基礎或疾病名稱,而是偏向「個案概念化」(case conceptualization),亦即對個案與問題作有系統的整理與陳述,包括個案問題現象、形成原因、個案或問題在家庭或學校系統中的脈絡與意義。

() 以「使用時機」區分:初診第一次(臨床)VS. 接案整個初期(諮商)

  臨床的心理衡鑑主要是在精神醫療單位中使用,因此基於三級個案的嚴重程度,臨床和醫學中的其他科別一樣,主要都是依循「診斷與治療」模式;亦即,要有診斷名稱,才能登入病歷和申請健保給付,甚至才能提供藥物治療或心理社會處遇,而且很多時候精神科醫師轉介心理衡鑑的目的,也是希望臨床心理師進一步確立個案的診斷,因此個案第一次初診時,通常就要立即進行心理衡鑑或診斷。然而,諮商中的對象是有困擾的正常人,雖然他不快樂,但不等於他有病,因為此族群的症狀或病理現象可能沒有非常明顯,因此要診斷是哪一種疾病並非那麼迫切性,反而重點應該是「個案問題概念化」,亦即針對個案的心理困擾可以採用邊諮商、邊評估的方式進行,誠如劉焜輝老師所言:「心理衡鑑當事人到了諮商是就已經開始」(劉焜輝,2010),亦即諮商時同時進行評估,在評估時同時也在諮商。因此可能要接案一段時間後(如35次),才能對個案心理狀態、問題成因、改變資源等作一個較完整性的評估與理解,而且個案概念化的評估並不是一個定論,而是一個不斷在變動、修正的過程。

() 以「測驗數量」區分:數量較有限(臨床)VS. 數量較龐大(諮商)

  臨床心理衡鑑是以心理疾病的三級個案為主,因此大多採用診斷性工具,尤其是認知與人格的測驗,因此測驗工具的數量和性質明顯和諮商領域有些不同,以最常用教科書「 Psychological Assessment 5th ed.」(GrothMarnat, 2009年原著;中文版:張本聖、洪志美2011年翻譯)為例,全書中介紹的主要測驗工具僅有7種,包括:魏氏智力測驗成人版/兒童版(WAIS-IV/WISC-IV)、魏氏記憶力測驗(Wechsler Memory Scale- IV , WMS-IV)、班達視覺動作完形測驗(Bender Visual Motor Gestalt, BVMG-II)、明尼蘇答多相人格測驗第二版(Multiphasic Personality Inventory-Revised, MMPI - 2 )、心理狀態評估之重複型量表(Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status, RBANS)、主題統覺測驗(Thematic Apperception Test, TAT)、羅夏克墨漬測驗(Rorschach Ink Blot Test)等。

  反之,諮商由於是以初級和次級的評估為主,重視發展性與成長性的評估,因此測驗工具除認知與人格測驗外,更重視性向測驗、成就測驗、生涯測驗。以教科書「心理評估:在諮商中的應用」(黃政昌,2008)為例,其中簡介的測驗工具就已經高達45種,包括:智力測驗、學習測驗、人格測驗、生涯測驗等四大類型,基於篇幅限制,在此無法逐一列出,但在該書附錄中列出的國內已出版測驗工具,就已經高達153種。

() 以「理論基礎」區分:實證科學(臨床)VS. 全人人本(諮商)

  臨床心理學是來自於科學心理學的訓練基礎,因此遵循實證主義的要求,強調客觀證據、系統化、反覆驗證與唯一事實。因此,臨床心理衡鑑在非測驗資料珠,強調生理證據、病理基礎,在測驗資料中,則是強調測驗解測的標準化、測驗數字的精確性,在衡鑑結果上,則重視推論的邏輯性、因果性與診斷的命中率等。

  然而,諮商心理學的理論基礎除科學心理學外,更含融了人本存在哲學、後現代多元觀點等,強調以人為本,相信個案潛能,看重個案擁有的優勢能力。因此,諮商心理評估在非測驗資料,強調個案的成長背景、主觀經驗、系統脈絡,在測驗資料中,除測驗的數字結果外,更是重視數字背後的意義或形成原因?在評估結果上,則重視對個案問題形成的瞭解程度,以及如何幫助個案賦能(empowerment)與覺察改變。

() 以「注意力缺失/過動症(ADHD)為例」比較:診斷的確立(臨床)VS. 症狀的意義(諮商)

  臨床心理學,強調衡量鑑別到底是不是過動症?有無其他共病診斷?嚴重程度如何?因此,透過各種臨床晤談、醫學檢查、行為觀察、標準化測驗或診斷系統來確立?如和家長、兒童、老師或主要照顧者進行臨床晤談;針對需要ADHD症狀、親子互動、同儕互動、學習適應等進行行為觀察;請父母或教師填寫各種ADHD的活動量表、症狀量表、行為檢核表、學業表現等;針對兒童則進行注意力測驗、刪除測驗、持續表現測驗、衝動控制測驗14等。綜合這些資料或證據,就是要客觀的確立該兒童是否符合ADHD的診斷,進而討論藥物治療或心理社會處遇。

  反之,諮商中的心理評估,除評估ADHD的可能性外,更強調這些症狀表現、測驗分數和診斷名稱,對兒童自己、對父母教師的影響與意義是什麼?如兒童如何看待這些症狀?如何適應有症狀的自己?這些症狀對兒童生活、學習、職業或自我概念的影響是什麼?家人或重要他人對兒童的感覺或對此診斷的看法,是否否支持、接納、鼓勵,還是覺得個案是故意、不認真和懶惰的,因而疏忽他、指責他,甚至家庭成員中誰最能支持、接納與照顧兒童,誰又是兒童壓力的來源?等,這些更是諮商心理師需要評估與考量的部分。因為諮商心理師更關心個案和家人如何有效能和尊嚴的繼續生活下去,而非因診斷後而出現疾病污名化與自我貶抑的負面影響。

三、結語

  心理衡鑑或心理評估的英文都是「Psychological Assessment」,不論是臨床心理師或是諮商心理師,也都強調對個案問題進行有系統的資料蒐集、分析與推論,進而提出相關治療計畫的過程。但是因應國內臨床界與諮商界的訓練背景、服務場域與個案屬性等不同,近年來同中求異,逐漸發展出不同的作法與內容。如臨床心理衡鑑的主要專長內容是:

  智力障礙衡鑑、神經心理功能障礙衡鑑、發展遲緩或障礙衡鑑、精神病衡鑑、人格障礙衡鑑等;而諮商中的心理評估,則是強調學習適應評估、情緒適應評估、人格特質評估、生涯興趣評估等。想像一下,如果臨床心理師前來學校擔任學校心理師工作,他勢必要瞭解學校輔導工作的組織、內涵與特色,重視學生的發展性與成長性的心理衛生需求,更有需要補強「學校心理學、輔導原理與實務、生涯諮商、校園危機處理」等課程;反之,如果諮商心理師前去醫療院所擔任醫院心理師工作,同樣地也必需瞭解醫院臨床工作的組織、內涵與特色,重視患者心理疾病的病因學與診斷學,更需要補強「醫學心理學、心理病學、心理藥物學、神經心理學」等課程。總之,Psychological Assessment一詞,因應心理師不同服務場域與對象屬性,已衍生出不同的有概念、內涵與作法。但迄今,如果仍只以傳統臨床訓練的心理衡鑑來當作唯一名詞,甚至以此框架來看待諮商心理師的心理評估訓練或服務內容,很容易陷入「諮商心理師不會做心理衡鑑(評估)?」的不當觀點或成見中;諮商心理師們,也應該注意近10幾年來此二專業發展上的差異,千萬不要再妄自菲薄,自認為自己比較不專長。其實是「不一樣」,不是「不會」。

參考文獻

心理師法(民國901121日公布)。 黃政昌(2008)。心理評估:在諮商中的應用(Psychological Assessment)。台北市:雙葉書廊。 黃政昌(2008)。諮商中需要的心理評估(Psychological Assessment):談臨床心理衡鑑VS.諮商心理評估。諮商與輔導,26538-41。 張本聖、洪志美譯(2011)。心理衡鑑大全第二版(Groth-Marnat原著第5版)。台北市:葉書廊。 劉焜輝(2010)。心理衡鑑當事人到了諮商室時就已經開始。諮商與輔導,29765-65

(本文原刊載於:諮商與輔導 第349 2015.1.5 11-14 11

   
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